Ολική αρθροπλαστική γόνατος

Ολική αρθροπλαστική γόνατος: Μήπως τελικά το κλασσικό είναι πάντα της μόδας;

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος (η αντικατάσταση, δηλαδή, της φθαρμένης άρθρωσης με τεχνητή) αποτέλεσε μεγάλη επανάσταση στην Ορθοπαιδική τον 20ο αιώνα και βελτίωσε την ποιότητα ζωής εκατομμυρίων ανθρώπων τα τελευταία 50 χρόνια. Από τη δεκαετία του ’70 μέχρι σήμερα έχει πραγματοποιηθεί αλματώδης εξέλιξη, τόσο στις τεχνικές, όσο και στην ποιότητα των χρησιμοποιούμενων υλικών, προς όφελος του ασθενούς. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ πραγματοποιούνται ετησίως περίπου 400.000 αρθροπλαστικές γόνατος.

Παρά τη σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών, η ολική αρθροπλαστική του γόνατος παραμένει μια αρκετά μεγάλη επέμβαση, που παραδοσιακά συνοδεύεται από σημαντικό μετεγχειρητικό πόνο και παρατεταμένο χρόνο αποκατάστασης. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες γίνεται μια συστηματική προσπάθεια, για να μειωθεί το χειρουργικό τραύμα και να αυξηθεί η ακρίβεια τοποθέτησης των υλικών της αρθροπλαστικής, επιτρέποντας στον ασθενή τη γρηγορότερη αποθεραπεία από μία μεγάλη επέμβαση. 
Έτσι, αναπτύχθηκαν τεχνικές μικρότερης χειρουργικής παρέμβασης (οι τεχνικές MIS-Minimal Invasive Surgery), συστήματα πλοήγησης (Navigation systems) και συστήματα εξατομικευμένα (custom made) για κάθε ασθενή, για κάθε γόνατο. Προσφέρουν όμως πράγματι τα πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα;

Τεχνική MIS:
Η τεχνική αυτή, που αναπτύχθηκε την τελευταία 10ετία, συνίσταται στην προσπάθειά μας να προσεγγίζουμε την άρθρωση χωρίς να τραυματίζουμε τον τένοντα του τετρακεφάλου, ο οποίος αποτελεί πολύ σημαντικό στοιχείο για τη γρήγορη και ανώδυνη αποκατάσταση. Συνήθως, η επέμβαση συνοδεύεται από μικρότερη τομή δέρματος, περίπου 10-12 εκατοστά, σε σύγκριση με τα 20 εκατοστά της κλασσικής μεθόδου. Είναι τεχνικά πιο δύσκολη για το Χειρουργό και απαιτείται εμπειρία στην επιτέλεσή της, διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος να μην τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα στην ιδανική θέση, πράγμα που θα επηρεάσει δυσμενώς τη μακρόχρονη επιβίωση της αρθροπλαστικής (ελάχιστος χρόνος επιβίωσης θεωρούνται τα 15-20 έτη).

Πλεονεκτήματα:
-γρηγορότερη αποκατάσταση από την κλασσική μέθοδο,
-μικρότερος χρόνος νοσηλείας στο νοσοκομείο (2 ημέρες σε σχέση με τις 3-4 της κλασσικής μεθόδου),
-μικρότερη τομή δέρματος (10 εκατοστά σε σχέση με τα 15-20 της κλασσικής).
Μειονεκτήματα:
-ο ασθενής κινδυνεύει να ωθηθεί σε ταχύτερο, από το επιτρεπτό, πρόγραμμα αποκατάστασης, με αποτέλεσμα να παρατηρηθεί έντονο άλγος τις επόμενες ημέρες και διαταραχή στην ομαλή επούλωση του τραύματος,
-λανθασμένη τοποθέτηση των υλικών της αρθροπλαστικής, (λόγω μικρής τομής και έλλειψης επαρκούς ορατότητας στην άρθρωση) άρα αποτυχία της επέμβασης σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Συστήματα πλοήγησης (Navigation systems):
Αποτελούνται από α. έναν υπολογιστή με ειδικό λογισμικό, που βρίσκεται εντός της χειρουργικής αίθουσας την ώρα της επέμβασης, β. από βελόνες-αισθητήρες που τοποθετούνται την ώρα του χειρουργείου στο μηριαίο και την κνήμη του ασθενούς (δηλαδή κεντρικά και περιφερικά του γόνατος) και οι οποίες στέλνουν ειδικά σήματα στο σύστημα και γ. από τον αισθητήρα που λαμβάνει τα σήματα από τις βελόνες και τα μεταβιβάζει στον υπολογιστή. Το σύστημα αυτό μας δίδει διεγχειρητικά πληροφορίες σχετικά με την ορθή θέση τοποθέτησης των υλικών. Θα μπορούσε να πει κανείς ότι φαινομενικά είναι πολύ χρήσιμο, αλλά αν συνυπολογιστεί ο χαμένος χρόνος για τη ρύθμιση του συστήματος, το υψηλό κόστος αναλωσίμων και υλικών (ξεπερνά τις 5.000 ευρώ μόνο το σύστημα πλοήγησης και δεν καλύπτεται από δημόσιες ή ιδιωτικές ασφάλειες) και τον κίνδυνο να οδηγήσει το χειρουργό σε καταστροφή, εάν δεν διαθέτει ανάλογη εμπειρία, τότε μάλλον πρόκειται περισσότερο για βοηθητικό, παρά για απαραίτητο εργαλείο.
Ένας από τους δασκάλους μου στη Γερμανία, ο Dr.med. Thomas Stock,με τεράστια εμπειρία στις αρθροπλαστικές γόνατος (ήδη μέχρι το 2010 είχε επιτελέσει περισσότερες από 5.000 αρθροπλαστικές γόνατος με κλασσικές μεθόδους, αλλά και πλοηγό) μου ανέφερε πως, όταν ένας χειρουργός πραγματοποιήσει τουλάχιστον 3.000 κλασσικές αρθροπλαστικές γόνατος (τεράστιος αριθμός!), τότε και μόνο τότε επιτρέπεται να χρησιμοποιήσει πλοηγό, επισημαίνοντας έτσι το μεγάλο κίνδυνο να οδηγηθεί ο χειρουργός από λανθασμένες ρυθμίσεις του πλοηγού σε καταστροφή οδυνηρή, τόσο για το χειρουργό, όσο και για τον ασθενή. Επομένως, σχετικά με τον πλοηγό θα συνοψίζαμε τα εξής:

Πλεονεκτήματα:
-εντυπωσιακή εικόνα,
-βοήθημα στην ακριβή τοποθέτηση των υλικών,
Μειονεκτήματα:
-πολύ υψηλό κόστος συστήματος (πέραν του κόστους της επέμβασης αυτής καθ’εαυτής)
-αυξημένος διεγχειρητικός χρόνος για την τοποθέτηση και ρύθμιση του συστήματος
-κίνδυνος λόγω λανθασμένης ρύθμισης του πλοηγού να οδηγηθεί ο χειρουργός σε ανεπανόρθωτα σφάλματα.
-μεγάλη καμπύλη εκμάθησης του συστήματος.

Εξατομικευμένο γόνατο για κάθε ασθενή (custom made):
Πρόκειται για σχετικά νέο απόκτημα στη χειρουργική του γόνατος. Λίγες ημέρες πριν από την επέμβαση διενεργείται στον ασθενή αξονική (ή/και μαγνητική) τομογραφία, η οποία αποστέλλεται στην εταιρεία που κατασκευάζει υλικά αρθροπλαστικής γόνατος. Με κατάλληλα λογισμικά δημιουργείται τρισδιάστατη απεικόνιση του γόνατος του ασθενούς και έτσι η εταιρεία, κάνοντας χρήση 3D εκτυπωτή κατασκευάζει ειδικούς τρισδιάστατους οδηγούς, οι οποίοι χρησιμοποιούνται μόνο για το συγκεκριμένο ασθενή και το γόνατό του. Επίσης, οι εταιρείες έχουν δυνατότητα να κατασκευάσουν και εξατομικευμένα εμφυτεύσιμα υλικά για το γόνατο του συγκεκριμένου ασθενούς. Από την εμπειρία μας, μάλλον αποτελεί ένα υπερβολικό (και ακριβό) βοήθημα, το οποίο στη συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών δεν προσφέρει ουσιαστική βοήθεια.

Πλεονεκτήματα:(;)
-εξατομικευμένο υλικό για κάθε ασθενή.
Μειονεκτήματα:
-κόστος (από 500 έως 1000 ευρώ για τα τρισδιάστατα υλικά κοπής, πάνω από 2.000 ευρώ για εμφυτεύματα πέραν του κανονικού κόστους),
-επιβάρυνση ασθενούς από λήψη ακτινοβολίας (στην περίπτωση της αξονικής τομογραφίας),
-κίνδυνος δημιουργίας λανθασμένου αποτελέσματος από σφάλματα του λογισμικού.

Μελετώντας την πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία, βρίσκει κανείς πληθώρα επιστημονικών συγγραμμάτων που αναδεικνύουν τον έντονο προβληματισμό των ερευνητών σχετικά με όλες τις καινούριες «μοντέρνες» τεχνικές ολικής αρθροπλαστικής γόνατος. Το σίγουρο είναι πως η σωστή διαχείριση των ιστών και της διεγχειρητικής απώλειας αίματος από μέρους του χειρουργού, οι σύγχρονες αναισθησιολογικές τεχνικές και η εμπειρία πάνω στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος, αποτελούν τη βάση για μια επιτυχή έκβαση της επέμβασης, ανεξάρτητα με την τεχνική ή τα βοηθήματα που θα χρησιμοποιηθούν. Οι εταιρείες, ωθούμενες από το σύγχρονο μάρκετινγκ, είναι βέβαιο ότι θα μας προσφέρουν διάφορα νέα βοηθήματα και νέες τεχνικές. Το ερώτημα που ανακύπτει είναι αν τελικά όλα αυτά είναι τόσο χρήσιμα, ώστε να δικαιολογούν το (αυξημένο) κόστος σε μια δύσκολη, για την οικονομία, χρονική περίοδο (όχι μόνο για τη χώρα μας) και κατά πόσο πραγματικά προάγουν την επιστήμη της αρθροπλαστικής γόνατος. Η διεθνής βιβλιογραφία δείχνει μάλλον αρνητική στάση απέναντι σε όλα αυτά τα «μοδάτα» βοηθήματα, με την εξαίρεση ίσως της MIS, αλλά και της καλύτερης διεγχειρητικής προστασίας των ιστών.
Φαίνεται, λοιπόν, ότι στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος, το κλασσικό παραμένει πάντα της μόδας…!