[content_table]
Tο εξάρθρημα επιγονατίδας συμβαίνει όταν η επιγονατίδα γλιστρά (εξαρθρώνεται) έξω από την κανονική της θέση. Είναι ένας σοβαρός τραυματισμός για το γόνατο και συμβαίνει συνήθως σε νέα δραστήρια άτομα ηλικίας από 14-15 ετών και άνω. Συχνά απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση του εξαρθρήματος επιγονατίδας.
Α. Φυσιολογική θέση επιγονατίδας, Β. Εξάρθρημα επιγονατίδας
Περισσότερο από 37% των εξαρθρημάτων επιγονατίδας που αντιμετωπίζονται συντηρητικά, θα υποτροπιάσουν. Ειδικότερα, στον συστηματικά αθλούμενο πληθυσμό, τα ποσοστά υπερβαίνουν το 50% σε κάποιες εργασίες. Εάν συμβεί και δεύτερο επεισόδιο εξαρθρήματος επιγονατίδας, η πιθανότητα να υποτροπιάσει το εξάρθρημα υπερβαίνει το 50%, ανεξαρτήτως αθλητικών δραστηριοτήτων. Αντιθέτως, μετά από χειρουργική αντιμετώπιση, τα ποσοστά μειώνονται στο 20% περίπου. Αυτό καθιστά τη χειρουργική αντιμετώπιση του εξαρθρήματος επιγονατίδας μια επιβεβλημένη λύση, ειδικά μετά από υποτροπή.
Οι χειρουργικές τεχνικές είναι πολλές. Κάποιες από αυτές επεμβαίνουν στα μαλακά μόρια, ενώ άλλες στις οστικές δομές. Η επέμβαση που θα αποφασισθεί, εξαρτάται από τις ανατομικές παραλλαγές που προϋπήρχαν και οδήγησαν στο εξάρθρημα της επιγονατίδας, αλλά και από το συνδυασμό ηλικίας και δραστηριοτήτων. Για παράδειγμα, δε θα κάνουμε ποτέ μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος σε έφηβο, ο οποίος δεν έχει ολοκληρώσει ακόμα τη σκελετική του ανάπτυξη.
Λίγα στοιχεία ανατομίας
Στη σταθερότητα της επιγονατίδας συμμετέχουν σύνδεσμοι, οστά και μύες. Οι σύνδεσμοι και τα οστά είναι οι στατικοί σταθεροποιητές, ενώ οι μύες δυναμικοί. Στα οστά μεγάλη σημασία δίδεται στην ανατομία της μηριαίας τροχιλίας και στο κατά πόσο αυτή είναι υποπλαστική (αβαθής, ρηχή). Από την έσω πλευρά, σημαντικό ρόλο παίζει ο έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος (MPFL). Τα τελευταία 2-3 χρόνια αναγνωρίσθηκε η σπουδαιότητα και του έσω επιγονατιδοκνημιαίου συνδέσμου (MPTL). Σχηματικά, η έσω πλευρά του γόνατος απεικονίζεται στην επόμενη εικόνα.
Ανατομία των έσω σταθεροποιητών της επιγονατίδας
Πριν περιγράψουμε τις επεμβάσεις, καλό είναι να αναφέρουμε τα αίτια του εξαρθρήματος επιγονατίδας. Τα σημαντικότερα είναι:
- Υψηλή θέση της επιγονατίδας (Patella alta, εικόνα 2),
- Υποπλασία μηριαίας τροχιλίας (αβαθής μηριαία τροχιλία, εικόνα 3),
- Αυξημένη πλάγια απόσταση του κνημιαίου κυρτώματος από τη μηριαία τροχηλία (δείκτης TT-TG, εικόνα 4),
- Βλαισότητα γόνατος με αυξημένη γωνία Q,
- Χαλαρότητα συνδέσμων.
Εικόνα 2: Α. Φυσιολογική θέση επιγονατίδας, Β. Υψηλή θέση επιγονατίδας
Εικόνα 3: Ταξινόμηση δυσπλασίας μηριαίας τροχιλίας
Εικόνα 4: Αυξημένη απόσταση του κνημιαίου κυρτώματος από τη μηριαία τροχιλία (δείκτης TT-TG)
Προεγχειρητικός σχεδιασμός
“Η αποτυχία να σχεδιάσουμε (την επέμβαση), σχεδιάζει την αποτυχία”. Ο προεγχειρητικός σχεδιασμός στη χειρουργική αντιμετώπιση του εξαρθρήματος επιγονατίδας είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της επιτυχίας. Για το λόγο αυτό απαιτούνται ειδικές ακτινογραφίες, μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία, οι οποίες αναλύονται με ειδική επεξεργασία (επόμενη εικόνα).
Εικόνα 5. Ακτινογραφίες (πρώτη σειρά) και αξονική τομογραφία προεγχειρητικού σχεδιασμού
Χειρουργικές επεμβάσεις
Στις επεμβάσεις αντιμετώπισης εξαρθρήματος επιγονατίδας ανήκουν οι ακόλουθες:
- Αρθροσκοπική συρραφή των έσω και διατομή των έξω καθεκτικών συνδέσμων (Lateral release)
- Ανακατασκευή των έσω καθεκτικών συνδέσμων, (του έσω επιγονατιδομηριαίου και έσω επιγονατιδοκνημιαίου συνδέσμου, MPFL και MPTL αντίστοιχα).
- Πλαστική μηριαίας τροχιλίας (σε υποπλασία αυτής).
- Προς τα κάτω μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος (σε ασθενείς με υψηλή θέση επιγονατίδας, Patella alta).
- Προς τα έσω μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος (σε ασθενείς με αυξημένο δείκτη TT-TG).
Ακολουθεί ανάλυση των επεμβάσεων.
ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΥΡΡΑΦΗ ΤΩΝ ΕΣΩ ΚΑΘΕΚΤΙΚΩΝ – ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΩΝ ΕΞΩ ΚΑΘΕΚΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ
Αποτελούσε την κατεξοχήν επέμβαση κατά το παρελθόν. Χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα, αν και έχει τροποποιηθεί σημαντικά, όσον αφορά τους έσω καθεκτικούς. Παλαιότερα γινόταν απλά συρραφή. Με την τεχνική αυτή συρράπτουμε υπό αρθροσκοπική υποβοήθηση τους έσω καθεκτικούς συνδέσμους (επόμενη εικόνα). Ταυτόχρονα, χαλαρώνουμε τους έξω καθεκτικούς, ώστε να επιτρέψουμε στην επιγονατίδα να ολισθήσει λίγο προς τα έσω. Αν και η επέμβαση έδωσε καλά αποτελέσματα για πολλά χρόνια, εντούτοις σήμερα προτιμούμε την ανακατασκευή των έσω καθεκτικών (επόμενη παράγραφος), αντί για απλή συρραφή τους.
Αρθροσκοπική συρραφή έσω καθεκτικών: πριν τη συρραφή (αριστερά), κατά τη διάρκεια (μέσο) και μετά τη συρραφή (δεξιά). Ε: Επιγονατίδα, ΜΤ: Μηριαία τροχιλία. Στη δεύτερη σειρά, η προεγχειρητική και μετεγχειρητική ακτινογραφία.
Σε περιπτώσεις όπου ο MPFL έχει αποκολληθεί από την επιγονατίδα, μπορεί να γίνει επανακαθήλωσή του με διοστικές ραφές, ή οστικές άγκυρες.
ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΕΣΩ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΟΜΗΡΙΑΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (MPFL)
Την τελευταία 10ετία δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στη λειτουργία του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL) ως σταθεροποιητή της επιγονατίδας. Ο σύνδεσμος αυτός αποτελεί σημαντικό σταθεροποιητικό παράγοντα και υφίσταται ρήξη κατά το εξάρθρημα επιγονατίδας.
Η ανακατασκευή του MPFL γίνεται με τενόντιο μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή. Συνηθέστερα χρησιμοποιείται ο τένοντας του ημιτενοντώδους. Μετά τη λήψη του, ο τένοντας διαμορφώνεται κατάλληλα και τοποθετείται στα ανατομικά σημεία του MPFL. Η καθήλωσή του γίνεται με οστικές άγκυρες στο μηρό και την επιγονατίδα (επόμενη εικόνα).
Ανακατασκευή του MPFL με τενόντιο μόσχευμα
Τα τελευταία 5 έτη κερδίζει έδαφος διεθνώς η ανακατασκευή του MPFL με τμήμα του τένοντα του τετρακεφάλου. Χρησιμοποείται η τεχνική της ελάχιστης παρεμβατικότητας (Minimal Invasive Surgery – M.I.S.). Η τεχνική αυτή έγκειται στη χρήση της κεντρικής δέσμης του τένοντα τετρακεφάλου, μέσα από μια τομή δέρματος μόλις 3 εκατοστών. Ακολουθεί η αναστροφή της και η διεκβολή της υποπεριοστικά στην επιγονατίδα. Έτσι, αποφεύγονται οι τεχνικές καθήλωσης ενός ελεύθερου μοσχεύματος στην επιγονατίδα, με τις επιπλοκές εξ’αυτών. Η καθήλωση στην ανατομική θέση στο μηριαίο γίνεται με απορροφήσιμο κοχλία. Ηλήψη του τένοντα γίνεται με τεχνική ελάχιστης παρεμβατικότητας (MIS). Η διεθνώς αναγνωρισμένη αυτή τεχνική πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα από τον Δρα Β.Κ,Φωτόπουλο. Αποτελεί τη σχεδόν αποκλειστική τεχνική του στην ανακατασκευή του MPFL.
ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΕΣΩ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΟΚΝΗΜΙΑΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (MPΤL)
Την τελευταία 5ετία εκτιμήθηκε η λειτουργία του έσω επιγονατιδοκνημιαίου συνδέσμου (MPTL), σε συνδυασμό με τον MPFL. Ο σύνδεσμος αυτός αποτελεί σημπληρωματικό του MPTL σύνδεσμο και υφίσταται και αυτός ρήξη κατά το εξάρθρημα επιγονατίδας. Η ανακατασκευή του γίνεται πάντα σε συνδυασμό με την ανακατασκευή του MPFL (επόμενη εικόνα).
Ανακατασκευή του MPTL και MPFL με τενόντιο μόσχευμα
ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΤΡΟΧΙΛΙΑΣ
Η πλαστική μηριαίας τροχιλίας έχει ένδειξη στις περιπτώσεις υποπλασίας της τροχιλίας (εικόνα 3, πιο πάνω). Ένδειξη αποτελεί ο τύπος Β,C και D. Γίνεται αφαίρεση οστού από το υποχόνδριο και διαμόρφωση φυσιολογικής κοίτης της μηριαίας τροχιλίας (επόμενη εικόνα). Η επέμβαση συνοδεύεται πάντα από ανακατασκευή του MPFL.
Πλαστική της μηριαίας τροχιλίας: σχηματική και ακτινολογική εικόνα πριν και μετά την πλαστική.
Εναλλακτικά, η πλαστική της μηριαίας τροχιλίας μπορεί να γίνει με αρθροσκοπική υποβοήθηση (επόμενη εικόνα).
Α. Σχηματική αναπαράσταση και Β. Αρθροσκοπική εικόνα πλαστικής της μηριαίας τροχιλίας
ΠΡΟΣ ΤΑ ΚΑΤΩ ΜΕΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΚΝΗΜΙΑΙΟΥ ΚΥΡΤΩΜΑΤΟΣ
Είναι επέμβαση που έχει ένδειξη σε ασθενείς με υψηλή θέση επιγονατίδας (patella alta). Συνίσταται στην αποκόλληση του κνημιαίου κυρτώματος και στην καθήλωσή του 2-3 εκατοστά περιφερικότερα (επόμενη εικόνα). Αντένδειξη είναι ο ασθενής που δεν έχει ολοκληρώσει τη σκελετική του ανάπτυξη.
Σχηματική και ακτινολογική απεικόνιση πριν και μετά την προς τα κάτω μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος (με πράσινη γραμμή επισημαίνεται το ύψος της επιγονατίδας)
ΠΡΟΣ ΤΑ ΕΣΩ ΜΕΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΚΝΗΜΙΑΙΟΥ ΚΥΡΤΩΜΑΤΟΣ
Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται σε ασθενείς με αυξημένη πλάγια απόσταση του κνημιαίου κυρτώματος σε σχέση με τη μηριαία τροχιλία (αυξημένος δείκτης TT-TG). Γίνεται μερική αποκόλληση του κνημιαίου κυρτώματος και στροφή του επί τα έσω, όπου και καθηλώνεται (επόμενη εικόνα αριστερά). Αντένδειξη, όπως και στην προηγούμενη περίπτωση, είναι ο ασθενής που δεν έχει ολοκληρώσει τη σκελετική του ανάπτυξη. Η επέμβαση αυτή μπορεί να συνδυαστεί με την αμέσως προηγούμενη, οπότε γίνεται ταυτόχρονα μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος τόσο προς τα κάτω, όσο και προς τα έσω (επόμενη εικόνα δεξιά).
A. Προς τα έσω και B,C. προς τα έσω και κάτω μετατόπιση του κνημιαίου κυρτώματος
Είναι προφανές ότι απαιτείται μεγάλη εμπειρία από τον Ορθοπαιδικό χειρουργό, ώστε να γίνει ο κατάλληλος προεγχειρητικός έλεγχος. Αυτό θα οδηγήσει στον ακριβή προεγχειρητικό σχεδιασμό, ώστε να γνωρίζουμε με ακρίβεια τι πρέπει να διορθώσουμε. Συχνά, απαιτείται συνδυασμός των ανωτέρω επεμβάσεων. Η επέμβαση εξατομικεύεται, αναλόγως των ευρημάτων και των απαιτήσεων του εκάστοτε ασθενούς.
Χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο;
Ο ασθενής προσέρχεται στο νοσοκομείο προκαθορισμένη ημέρα και ώρα. Διενεργείται ο κλασικός προεγχειρητικός έλεγχος, ο οποίος περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και ούρων, καρδιογράφημα και ακτινογραφία θώρακος.
Τι είδος αναισθησίας χρειάζεται για τη χειρουργική αντιμετώπιση εξαρθρήματος επιγονατίδας;
Η αναισθησία μπορεί να είναι γενική ή περιοχική (επισκληρίδιος ή ραχιαία). Αυτό αποφασίζεται μετά από συζήτηση του αναισθησιολόγου με τον ασθενή. Σε κάθε περίπτωση υπάρχει ιδιαίτερη φροντίδα για τη μετεγχειρητική αναλγησία, που θα επιτρέψει τη γρήγορη (μέσα σε δύο ώρες) κινητοποίηση μετά την επέμβαση.
Πόσο χρειάζεται να μείνω στο νοσοκομείο μετά από χειρουργική αντιμετώπιση εξαρθρήματος επιγονατίδας;
Μετά την επέμβαση ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος για ένα βράδυ. Την επομένη του χειρουργείου μπορεί να επιστρέψει σπίτι του.
Ποια είναι η μετεγχειρητική αποκατάσταση μετά από χειρουργική αντιμετώπιση εξαρθρήματος επιγονατίδας;
Ο ασθενής ακολουθεί εξατομικευμένο πρόγραμμα αποκατάστασης, το οποίο καθορίζεται από τον επικεφαλής της ομάδας Δρ Β.Κ.Φωτόπουλο. Κατά τις τακτικές επανεξετάσεις γίνεται παρακολούθηση του ασθενούς και τροποποίηση του προγράμματος.
Τις πρώτες 6 εβδομάδες ο ασθενής χρησιμοποιεί ειδικό λειτουργικό κηδεμόνα γόνατος, που επιτρέπει την έκταση του γόνατος, αλλά περιορίζει την κάμψη στις 60 μοίρες (επόμενη εικόνα). Μπορεί να βαδίσει, στην αρχή με πατερίτσες, αργότερα χωρίς αυτές. Το πρόγραμμα αποκατάστασης εξαρτάται κατά πολύ από το είδος της επέμβασης που έχουμε πραγματοποιήσει. Σε κάθε περίπτωση περιλαμβάνει λειτουργική ακινητοποίηση της επιγονατίδας στην φυσιολογική της θέση και ταυτόχρονη ενδυνάμωση του έσω πλατέος μυός και των απαγωγών του ισχίου. Ο χρόνος αποκατάστασης είναι συνήθως περισσότερος από 3 μήνες.
Μετεγχειρητικός λειτουργικός κηδεμόνας για εξάρθρημα επιγονατίδας
Υποτροπιάζει το εξάρθρημα επιγονατίδας μετά από μετά από χειρουργική αντιμετώπιση;
Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ένα ποσοστό γύρω στο 15%. το εάν θα υποτροπιάσει το εξάρθρημα εξαρτάται από το είδος της επέμβασης, αλλά και από τη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Σε κάθε περίπτωση, τα ποσοστά υποτροπής είναι πολύ μικρότερα σε σχέση με το (άνω του 50%) ποσοστό υποτροπής άνευ επέμβασης.
Ο Δρ Β.Κ.Φωτόπουλος έχει εκπαιδευθεί επί σειρά ετών στη χειρουργική του γόνατος. Στην πολυετή του ενασχόληση με προβλήματα αστάθειας της επιγονατίδας, έχει επιτελέσει μεγάλο αριθμό των ανωτέρω επεμβάσεων με εξαιρετικά αποτελέσματα. Είναι ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος και ενεργό μέλος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος (ESSKA) από το 2007. Η πολυετής του πείρα εγγυάται τη λύση στο πρόβλημα της αστάθειας της επιγονατίδας.
Μπορείτε επίσης να διαβάσετε τα ακόλουθα ενδιαφέροντα άρθρα:
